赣州市医疗保障局会昌分局2023年工作计划

（一）坚持党建引领医保工作。始终把政治建设摆在首位，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平同志关于新时代医保工作重要论述，强化思想引领，提高政治站位，谋划推进医疗保障各项工作。认真排查岗位廉政风险点，建立健全各项规章制度，对党建、业务、人事、财务等方面制定高效规范的制度规矩，确保各项工作有章可循。不断提高干部职工业务素质和能力，补齐业务能力短板。

（二）加强医保基金监管。一是认真贯彻执行《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》，完善日常巡查、专项检查、飞行检查等相结合的多形式检查制度，推进经办稽核、联合检查和“双随机、一公开”监管。二是深入开展打击欺诈骗保专项行动。将打击欺诈骗保作为首要任务，坚持集中整治与日常监管相结合，实现对定点医药机构全覆盖检查。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决依法处理，公开曝光，形成强有力的震慑。三是加强基金运行风险管控。强化内部风险防控，制定医疗保障基金内部控制制度，严防内部管理风险漏洞。将智能监控应用纳入医药机构协议管理，实现对医疗、医药服务行为的智能监控全覆盖，从重准入转向重管理，加强事中、事后监管。

（三）落实防返贫监测措施。继续与县乡村振兴局、民政局等部门密切配合，实现监测对象（含脱贫人口）在医保系统中的动态调整、增减有序，保障并落实好困难人口的医疗保障待遇。加强监测预警，定期将“个人年度累计自负医疗费用超过1万元的一般农户”和“个人年度累计自负医疗费用超过2022年度公布的全省农村居民人均可支配收入50%的一般脱贫户”医保报销信息推送给有关部门进行分析研判、审核认定，确保不发生因病致贫、因病返贫。

（四）深化医保重点领域改革。一是积极落实药品招标采购和高值医用耗材改革。认真落实上级统一部署要求，加强药品集中采购和高值医用耗材采购管理。二是深化医疗服务价格改革。落实好公立医疗机构医疗服务项目差别化价格政策，促进分级诊疗制度改革。结合取消耗材加成的时机,进一步调整医疗服务价格。三是深化医保支付方式改革。认真落实上级部署要求，全面推进DIP的多元复合式医保支付方式。

（五）着力办好惠民实事。积极推进赣州医保“数字利民”“经办惠民”双行动，努力打造以医保电子凭证为核心载体，依托省医保平台，探索移动支付、数字化服务、生物识别等新模式，推动数字医保发展迈上新台阶，加快融入粤港澳大湾区，为协同打造赣深经济走廊奠定坚实基础。

（六）经办服务水平再提升。一是完善经办管理制度，加快公共服务标准化、规范化建设。二是加强医疗保障内控制度建设，紧扣工作流程和办事程序，制定风险管理台账，切实维护医保基金安全。三是统一经办规程、服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，建立覆盖县、乡镇、村居的医疗保障服务网络，依托乡镇便民服务中心、村居综合服务中心，通过购买服务等方式，设立专（兼）职服务专员，大力推进服务下沉，打通医保服务“最后一公里”。四是完善住院费用异地就医直接结算，全面实现门诊费用跨省直接结算，提高异地就医直接结算率。完善异地就医协同机制，实现异地就医备案网上办理全覆盖，提高参保人员异地就医获得感。