赣州市医疗保障局会昌分局召开会昌县

医疗保障政策新闻发布会

2024年4月29日，赣州市医疗保障局会昌分局召开医疗保障政策解读新闻发布会。会议邀请赣州市医疗保障基金管理中心会昌分中心相关同志参加，详细介绍2024年度医疗保障新政策，通报会昌分局2023年基金监管成效和基金监管相关政策，并回答记者提问。并答记者问。

赣州市医疗保障基金管理中心会昌分中心 胡光琴：

     各位记者朋友、各位来宾：大家上午好！非常高兴各位媒体朋友来参加今天的新闻发布会。2024年1月1日起，医疗保障政策更新较多，为了让广大参保群众知晓政策，今天的新闻发布会向大家详细介绍2024年度医疗保障新政策。出席本次新闻发布会的有赣州市医疗保障基金管理中心会昌分中心胡光琴同志、赣州市医疗保障基金管理中心会昌分中心的工作人员。出席今天发布会的媒体有县融媒体中心的记者朋友。

今天的新闻发布会共三个环节。一是介绍2024年医疗保障新政策。二是通报会昌分局2023年基金监管成效及介绍基金监管相关政策。三、就有关问题与媒体朋友们进行交流。

首先，我们请吴舜妹同志介绍2024年医疗保障新政策。

赣州市医疗保障基金管理中心会昌分中心 吴舜妹：

各位记者朋友，各位来宾：大家上午好！基本医疗保障工作，保障着广大参保群众的基本医疗权益，关乎到广大人民群众的健康福祉、切身利益，更是“保基本民生”的重要内容。接下来，我从四方面向大家介绍2024年度医疗保障新政策。

一、新生儿出生政府代缴医保费三年

落实新生儿参加城乡居民基本医疗保险“出生一件事”一链办理，对 2024 年 1 月 1 日零时以后出生的新生儿按规定办理我省城乡居民基本医疗保险参保登记的，连续三个参保自然年度（含出生当年）个人缴费由财政全额资助，切实提高新生儿基本医保参保覆盖率，更好保障新生儿医保权益，持续改善生育养育环境。截至目前，已办理新生儿资助参保571人，资助金额21.70万元。

二、慢性病认定新政策，患者就医更省心

门诊慢特病待遇是参保人员享受医保待遇的重要组成部分。2024年1月1日起在全省范围内对门诊慢特病的病种目录和认定标准进行了规范统一，概括为七个统一：病种编码全省统一、病种类别全省统一、病种名称全省统一、定点管理全省统一、报销比例全省统一、认定标准全省统一和复审时限全省统一。全省共有35个基本病种和32个拓展病种，赣州市已将35个基本病种和13个拓展病种纳入了本统筹地区的门诊慢特病病种范围，全省统一报销比例后，均按照一、二、三级医疗机构的住院报销比例执行，实实在在减轻了这些患者的就医负担。

三、持续优化医保异地就医，让参保群众异地就医无忧

符合下列条件的参保人员，可以开展省内异地就医直接结算和自助办理跨省异地就医直接结算。一是异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员。二是临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因为工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。参保人可通过国家医保服务平台APP、“国家异地就医备案”微信小程序、江西医保个人网厅、江西智慧医保APP、赣服通医保专区、经办大厅等方式自助办理异地就医备案。

四、职工门诊共济政策

简单来说“门诊共济”有两层含义：一是账户共济，实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可以由配偶、子女、父母共济使用，如代缴医保费、就医购药费用，这是“小共济”；二是普通门诊统筹共济，现在实施的“门诊共济”其中重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊进行报销，这是“大共济”。2023年我县共济个人账户支出148万元。

赣州市医疗保障基金管理中心会昌分中心 胡光琴：

下面进行第二项议程：通报会昌分局2023年基金监管成效及介绍基金监管相关政策。

赣州市医疗保障局会昌分局 曾世平：

接下来由我来通报会昌分局2023年基金监管成效及介绍基金监管相关政策。

一、2023年基金监管成效

会昌分局通过加强宣传、“两定”机构自查自纠、基金网格化监管等措施，“两定”机构对医保基金“不想骗、不能骗、不敢骗”氛围进一步浓厚。截至2023年12月底，已完成网格化监管巡查142家，覆盖率100%；实地稽查医药机构142家，追回违规使用的医保基金627.45万元，曝光医药机构127例，行政处罚金额66.65万元。

二、国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。现对有关内容解读如下。

（一）《方案》出台的背景

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示。2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。这些都为我们加强医保基金监管指明了方向，提供了根本遵循。

国家医保局自成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，持续推进医保领域违法违规问题系统治理。2023年，持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。

部门联动方面，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，到2023年邀请最高人民检察院、财政部加入专项整治，2024年又邀请最高人民法院加入，行政执法与刑事司法进一步有效衔接，部门监管合力逐渐形成。

整治重点方面，从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为，也延伸到医院的重点领域、重点药品，监管内涵不断拓展。2023年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索，各地通过核实，对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处，医保药品基金使用逐步规范。

监管方式方面，从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的综合应用，监管精准性、实效性实现整体跃升。2023年通过事中审核实现拒付23.24亿元。

在各方面的共同努力下，专项整治工作从单打独斗到协调联动，从被动应战到主动出击，从点上整治到面上治理，从案件查办到机制建设，综合治理态势初步形成，医保基金使用的生态环境得到了较大改善，“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制。但医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点，当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段，一方面，骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。比如个别医院以“免费接送”“包吃包住”“出院送药送钱”为噱头吸引城乡居民住院。在虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材等环节分工明确，甚至设立专人负责“应对医保检查”，组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征愈发明显。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，规范治理任重道远。比如违反规定收费、串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费等情况仍多发频发。此外，随着医保改革深入推进，惠民政策不断深化，门诊统筹全面推开，跨省异地就医快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推进，长期护理险逐步推开，基金监管也面临诸多新情况新问题亟待破解。总的来说，基金监管形势依然严峻，维护基金安全任重道远。

为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，六部门联合制定《方案》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。

二、《方案》的主要内容

《方案》对此次专项整治工作的指导思想、工作重点、部门职责分工、工作举措、工作要求等都进行了明确，并重点强调以下内容。

坚持问题导向，突出整治重点。一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。

坚持宽严相济，依法分类处置。对恶劣欺诈骗保犯罪行为，依法从严重处。对一般违法违规问题，以规范为主要目的，综合运用协议处理与行政处理，持续推进问题整改。国家医保局将制定有关领域问题清单，督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。

坚持守正创新，强化数据赋能。坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合。国家医保局将持续发挥已验证有效的大数据模型的作用，筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题，实现精准打击。开展好医保反欺诈大数据监管应用试点工作，探索药品追溯码在医保基金监管中的应用，加快构建更多高效管用的大数据模型，推动大数据监管取得突破性进展。

坚持部门协同，发挥监管合力。在去年联合最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委开展整治基础上，邀请最高法加入专项整治，进一步加强行政执法与刑事司法的有机衔接。持续健全与公安、财政、卫健部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理。

坚持标本兼治，健全长效机制。国家医保局将筹备建立基金监管“方法库（经验库）”，总结提炼问题类型、作案手法、检查路径、大数据监管模型等，持续提升基金监管风险识别和查处能力。探索将专项整治工作与信用管理相结合，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共同维护医保基金安全。

三、重点事项说明

（一）为什么聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击？

虚假住院欺诈骗保行为一直是监管重点，部分医疗机构出于盈利目的，通过捏造病人、伪造病历等方式骗取医保基金。近年来，随着监管力度加大，“假病人、假病情、假票据”行为明显减少，更多表现为“真假交织”，将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中，手段更隐蔽，但骗保本质不变。

随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众的同时，监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，必须抓早、抓小。

倒卖医保药品行为由来已久，多年来一直顽疾未除，涉及地域广、涉案金额大、参与人员众多，并逐步呈现链条化、系统化及专业化等倾向。

这些欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高，严重损害群众切身利益、危害医保基金安全，必须从严重处。除此之外，骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是我们打击的重点。

（二）为什么开展自查自纠？

开展自查自纠是落实宽严相济政策的具体体现。国家医保局结合监管实践，邀请有关领域专家，梳理形成了六大领域违法违规问题清单。将指导各地结合实际，实现问题清单本地化，在相关检查开展前，先行组织定点医药机构对照问题清单“真查”“真改”。通过自查自纠进一步压实医药机构的主体责任，不断规范医疗服务行为，持续完善内部制度机制。自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”，自查自纠认真整改到位的，可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的不仅要从严从重处理，还要作为监管重点对象。

（三）为什么强调开展大数据监管，用好线索核查？

2022年，国家医保局就开始探索开展大数据监管，深度挖掘数据内在联系，积极构建大数据分析模型，筛查分析可疑线索并部署各地医保部门开展线索核查。2023年，仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，就查实并追回医保资金3亿余元。事实证明，大数据监管手段是推进专项整治工作取得实效的重要抓手，而线索核查是大数据监管取得实效的关键一环。2024年，国家医保局将继续发挥“指挥棒”作用，运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索，并加强对线索核查工作的培训指导、考核激励以及督查督导，确保线索清仓见底。

四、下一步工作安排

4月8日，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议，对相关工作进行部署。下一步，六部门将指导各地聚焦六方面重点，深入开展专项整治。一是用好《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，严厉打击重点欺诈骗保犯罪行为。二是组织定点医药机构对照问题清单先行开展自查自纠，发挥主体作用，压实主体责任，自主发现问题并认真及时整改到位。三是强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。四是把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，健全防范欺诈骗保长效机制。五是汇聚部门合力，共同构筑综合监管、联合整治的监管生态。六是强化纪律建设和作风建设，打造过硬队伍，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。   

赣州市医疗保障基金管理中心会昌分中心 胡光琴：

谢谢世平同志的精彩发布！下面，进行第三项议程：答记者问。提问请举手示意，谢谢！

记者问：1.我们家的宝宝宝是2024年1月出生的，已经自行缴交了医保费，请问一下，我们应该怎么享受新生儿政府代缴费用呢？
赣州市医疗保障局会昌分局 吴舜妹：

答:过渡期新生儿亲属可自行缴费并享受居民医保待遇，财政资助参保周期仍为连续三个参保自然年度。具体周期参照《关于“资助新生儿参加基本医保”实施方案》中“对在2024年1-3月政策正式实施前已自行参保缴费的，其财政资助参保周期顺延一年的规定，顺延一年。
    记者问：2.如果跨省异地就医备案材料没有准备好，又着急去外省看病该怎么办？

赣州市医疗保障局会昌分局 吴舜妹：

答：如果您急着去外省就医住院，没及时办理跨省异地就医备案，可以先办理自费住院手续，再补办跨省异地就医备案。备案成功后，您再向医院申请办理自费转医保入院手续就可以了。

记者问：3.职工医保个人账户可用于支付哪些费用？

赣州市医疗保障局会昌分局 吴舜妹：

答：（1）职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（2）参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的费用。职工医保门诊共济保障包括普通门诊费用保障、门诊特殊慢性病费用保障、门诊特殊药品费用保障、门诊日间手术费用保障4个方面。

赣州市医疗保障基金管理中心会昌分中心 胡光琴：

由于时间关系，答记者问到此结束。谢谢几位记者朋友的积极提问，也谢谢舜妹同志的精彩回答。如果还有什么问题，拨打业务政策咨询电话0797-5631766进行咨询、沟通。

今天的新闻发布会到此结束，再次感谢大家！